שאלון זה ימולא במקרים שבהם הוא נדרש. השאלון מותאם לשכבת הגיל שבה לומד התלמיד:
-
לתלמידי בתי ספר: שאלון לכיתות א'-ג', שאלון לכיתות ד'-ו', שאלון לכיתות ז'-ט', שאלון לכיתות י'-י"ב.
-
לתלמידי גני ילדים: שאלון לגיל 3, שאלון לגיל 4, שאלון לגן חובה.
השאלון ימולא על סמך היכרות עם התלמיד, תצפיות ומידע ותוך התייחסות לצרכיו ולתפקודו. השאלון כולל היגדים המתארים היבטים שונים בתפקוד התלמיד לפי ממדי התפקוד: קוגניטיבי-לימוד-שפתי, תקשורתי, רגשי, עצמאות תפקודית והתארגנות, חברתי. בגן ייבחן גם ממד סנסו-מוטורי.
לאחר מילוי השאלון יתקבל בכל אחד מהממדים ממוצע המבוסס על הערכים שסומנו בכל אחד מההיגדים המרכיבים את הממד. הממוצע נע בין 1 ל-5, כאשר ציון גבוה יותר מעיד על תפקוד גבוה יותר בממד.
שאלון זה יועבר באופן מקוון וישיר למערכת ועדת זכאות ואפיון.