תלמידים עם מוגבלות פיזית במערכת החינוך – תפיסה, תפקוד והנגשה

מוגבלות פיזית היא קבוצה רחבה של מצבים רפואיים ותפקודיים המאופיינים בקושי תנועתי, המשפיע על הניידות, היציבה והיכולת להשתתף בפעילויות יומיומיות ולימודיות.

הביטוי של המוגבלות משתנה מתלמיד לתלמיד ותלוי בגורמים כגון סוג הפגיעה, חומרתה, גיל התלמיד והסביבה שבה הוא לומד ומתפקד.

תלמידים עם מוגבלות פיזית אינם קבוצה אחידה. ישנם תלמידים המתפקדים באופן עצמאי עם צורך בהתאמות מינימליות, ולעומתם תלמידים הזקוקים להנגשה רחבה, לאמצעי ניידות, לטכנולוגיה מסייעת ולסיוע אנושי. לפיכך, ההתייחסות החינוכית אינה מבוססת על אבחנה רפואית בלבד, אלא על תפקוד והשתתפות בפועל במסגרת החינוכית.

העבודה החינוכית עם תלמידים עם מוגבלות פיזית נשענת על ראייה תפקודית, גמישה ומכלילה. באמצעות הנגשה מדויקת, שיתוף פעולה רב-מקצועי והתמקדות בהשתתפות ולא במגבלה, מערכת החינוך מאפשרת לתלמידים אלה למצות את יכולותיהם ולהיות חלק פעיל ומשמעותי בקהילת בית הספר.

זכות ללמידה לתלמידים עם מוגבלות פיזית, התפתחות והשתתפות

מערכת החינוך בישראל רואה בכל ילד וילדה בעלי זכות בסיסית ללמידה, להתפתחות ולהשתתפות מלאה ומשמעותית בחיי בית הספר. זכות זו עומדת בבסיס תפיסת החינוך המכליל ומנחה את עבודת המערכת עם תלמידים עם מוגבלות פיזית לאורך כל הרצף החינוכי.

המערכת מאמצת את עקרונות מודל ICF) International Classification of Functioning), שלפיהם מוגבלות אינה מאפיין של האדם בלבד, אלא תוצר של מפגש בין יכולותיו האישיות לבין דרישות הסביבה שבה הוא פועל ולומד. מכאן נובעת האחריות החינוכית לפעול לצמצום פער זה באמצעות התאמת הסביבה, ולא באמצעות צמצום השתתפותו של התלמיד.

על פי תפיסה זו, יש להבחין בין:

• תפקודי גוף – כגון טווח תנועה, כוח שרירים, יציבה, אחיזה או סיבולת.
• פעילויות – כמו הליכה, כתיבה, שימוש באמצעים טכנולוגיים, מעבר בין כיתות והשתתפות בשיעורים.
• השתתפות – בחיי הכיתה, בקשרים החברתיים, בפעילויות חוץ-כיתתיות ובתחושת השייכות לקהילת בית הספר.

סביבה חינוכית תומכת ומכלילה

סביבת הלמידה של תלמיד עם מוגבלות פיזית כוללת הרבה מעבר להנגשה פיזית של המבנה. מדובר במכלול רחב של גורמים המשפיעים על יכולתו של התלמיד ללמוד, להתפתח ולהשתתף, ובהם:

• הסביבה הפיזית – נגישות המבנה, הריהוט, דרכי הגישה, המעברים והבטיחות.
• הסביבה הפדגוגית – דרכי ההוראה, סוגי המשימות, חומרי הלמידה, דרכי ההערכה והגמישות הלימודית.
• הסביבה האנושית והחברתית – עמדות הצוות החינוכי, היחס של תלמידים אחרים, הציפיות מהתלמיד והאופן שבו ניתן לו מקום פעיל ומשמעותי בכיתה.
• הידע והמודעות – ידע מקצועי של הצוותים, הבנה של מאפייני המוגבלות ושיח חינוכי המעודד כבוד, הכלה ושוויון הזדמנויות.

כאשר הסביבה מותאמת לצרכיו וליכולותיו של התלמיד, פוחתים החסמים, ומתאפשרת למידה פעילה, תחושת מסוגלות והשתתפות משמעותית בדומה לבני גילו. מתוך תפיסה זו, תפקידם של המוסד החינוכי והגורמים החינוכיים והטיפוליים המלווים הוא לזהות חסמים – פיזיים, פדגוגיים או חברתיים – ולפעול לצמצומם באמצעות הנגשה, התאמות ושיתוף פעולה רב-מקצועי. כך נוצרת מערכת חינוכית המאפשרת לכל תלמיד לממש את זכותו ללמידה ולהתפתחות ולהיות שותף פעיל ובעל ערך בקהילת בית הספר.

האוכלוסייה של תלמידים עם מוגבלות פיזית מאופיינת ברצף רחב של יכולות תפקודיות. ישנם תלמידים המתניידים עצמאית עם מגבלות קלות, אחרים נעזרים בעזרים, ויש הזקוקים לסיוע נרחב בניידות ובפעולות יומיומיות.

לשם הבנה חינוכית של רמת התפקוד, נעשה שימוש בהערכה תפקודית המתייחסת ליכולת התלמיד לפעול ולהשתתף בפועל בסביבות שונות: בכיתה, בבית הספר ובמרחב החוץ-כיתתי. הערכה זו מסייעת לתרגם את רמת התפקוד לתוכנית חינוכית מותאמת, הכוללת התאמות, הנגשה ומשאבים מתאימים.

ישנם מספר כלים המתארים את רמת התפקוד הפיזית של התלמידים ונמצאים בשימוש במערכת החינוך:

• לתלמידים עם שיתוק מוחי קיימים כלי סיווג תפקודיים ייעודיים המתארים את רמת התפקוד המוטורי בפעילויות יומיומיות.
  GMFCS – Gross Motor Function Classification System הוא סולם סיווג בן חמש רמות המתאר את תפקוד המוטוריקה הגסה של הילד, בעיקר בהקשר של ישיבה, ניידות והליכה, תוך התמקדות במה שהילד עושה או מבצע בפועל בסביבה היומיומית ולא ביכולתו המקסימלית. במקביל, MACS – Manual Ability Classification System הוא סולם בן חמש רמות המתאר את תפקוד הידיים והמוטוריקה העדינה, כלומר מתאר את יכולת הילד להשתמש בידיים לצורך פעילויות יומיומיות כגון משחק, כתיבה, אכילה וטיפול עצמי. שני הכלים מספקים שפה משותפת ברורה בין אנשי חינוך, טיפול ורפואה, ותומכים בתכנון התערבות, התאמות והבנת רמת ההשתתפות התפקודית של התלמיד.
• לכלל הילדים עם מוגבלות פיזית יש את כלי FMS – Functional Mobility Scale.
  FMS – הוא כלי הערכה תפקודי המתאר את יכולת ההליכה והניידות של ילד בסביבות יומיומיות שונות. הכלי בוחן את אופן הניידות בשלושה מרחקים מייצגים: 5 מטרים (ניידות בתוך הבית או הכיתה), 50 מטרים (ניידות בבית הספר) ו-500 מטרים (ניידות בקהילה). עבור כל מרחק נרשמת רמת הניידות בפועל, כגון הליכה עצמאית, הליכה עם אביזר עזר, שימוש בכיסא גלגלים או היעדר ניידות. ה-FMS מאפשר לקבל תמונה תפקודית ברורה של עצמאות הילד והשתתפותו בסביבה החינוכית והקהילתית, ומשמש כלי תומך בקבלת החלטות חינוכיות, שיקומיות וטיפוליות.
• למטרות ההמלצה על ריהוט מותאם, נעשית הערכת ישיבה, LSS – Level of Sitting Scale.
  LSS הוא כלי הערכה תפקודי המתאר את רמת השליטה והיציבות של הילד בישיבה, תוך התייחסות לכמות ולסוג התמיכה הנדרשת ממנו כדי לשמור על תנוחת ישיבה. הסולם מדרג את יכולת הישיבה ברמות עוקבות, החל ממצב שבו הילד אינו מצליח לשבת כלל ללא תמיכה מלאה, ועד לישיבה עצמאית, יציבה ותפקודית, עם חופש תנועה של הגפיים העליונות לצורך פעילות. LSS מאפשר להבין כיצד יכולת הישיבה משפיעה על תפקוד, השתתפות ולמידה בסביבה החינוכית והיומיומית, ומשמש כלי חשוב בתכנון התערבות פיזיותרפית, התאמות ישיבה ואביזרי תמיכה.
• קיים מסמך דירוג רמת תפקוד מוטורי שנבנה במשרד החינוך לצורך דיוק ותיאור של רמת התפקוד של התלמיד עם מוגבלות פיזית לקראת וועדת אפיון וזכאות. רכזת התחום של מוגבלות פיזית ממלאה את הטופס בעקבות הערכה ושיח עם ההורים והצוות החינוכי ושולחת למשתתפי הוועדה לצורך קביעת הזכאות ובהמשך לצורך קביעת התמיכות.

• שיתוק מוחין (Cerebral Palsy) – המוגבלות הפיזית הנפוצה ביותר בתקופת הילדות, המוגדרת כ"קבוצת מצבים רפואיים מתמשכים המפריעים להתפתחות תנועה ויציבה, הגורמים להגבלה בפעילות ומיוחסים לנזק לא מתקדם שהתרחש במוח המתפתח של העובר או של היילוד. הקשיים המוטוריים בשיתוק מוחין מלווים לעיתים קרובות בליקויים בתחושה, בתפיסה, בקוגניציה ובתקשורת וכן בבעיות התנהגות, באפילפסיה ומוגבלויות משניות בשלד ובשרירים" (רוזנבאום ורוזנבלום 2013, עמוד 31).
  התפיסה היא שמצב של שיתוק מוחי הוא קבוצה של מצבים רפואיים קבועים ולא מתקדמים, המגבילים בעיקר את יכולת התנועה והיציבה. להגבלות בתנועה וביציבה נלווית לעתים קרובות גם תחלואה נוספת. תתי-הסוגים של שיתוק מוחי מאופיינים מבחינה קלינית על פי חלוקה טופוגרפית של הליקוי המוטורי, כלומר האזורים המעורבים בפגיעה כמו גו וגפיים בנוסף לאיכות הפרעת התנועה ואזור הנזק הנוירופתולוגי המשוער: כך שהמיפלגיה היא שיתוק ספסטי שפוגע בצד אחד של הגוף; דיפלגיה היא שיתוק מוחי ספסטי הפוגע בגפיים תחתונות בשני צדי הגוף; וקוודריפלגיה או טטרפלגיה היא שיתוק בארבע הגפיים. המצב התפקודי נמדד על פי חמש רמות של תפקוד מוטורי גס ויכולת ידנית על פי מדדים שונים כפי שפורט מעלה (רוזנבאום ורוזנבלום 2013, עמודים 287-273).
• תסמונות גנטיות – תסמונת היא מצב שישנו ביטוי בקבוצת מאפיינים שונים שיחד מהווים מצב ידוע כגון תסמונת דאון ותסמונת ויליאמס. במצבים של תסמונת מעורבות מערכות גוף שונות, לרוב גם מערכת העצבים המרכזית. בכל מצב של תסמונות יש מאפיינים שונים וביניהם גם מאפיינים מוטוריים שיכולים להתבטא בחולשה של מערכת השרירים, עד כדי עיוות מערכת שריר שלד. מאפיינים נוספים במצבים גנטיים יכולים להיות רמות תפקוד קוגניטיבי נמוכות, נטייה לאפילפסיה וקשיים התנהגותיים ונפשיים.
• מחלות של מערכת העצבים – מומים עצביים מולדים ודיסאוטונומיה, רמות שונות של אפילפסיה, מחלות ניוון שרירים, גושה, דושן, טרשת ועוד. הם יכולים להשפיע גם על פגיעה בהתפתחות מוטורית ועיכוב ברכישה של מיומנויות מוטוריות תואמות גיל, ולהפריע ברכישת מיומנויות מעודנות.
• מחלות מטבוליות – מחלות המערבות מערכות גוף רבות, לרוב מערכת השרירים, הלב או המוח, אך גם מערכת העיכול, הכבד והגדילה באופן כללי. במצבים שונים של מחלות מטבוליות, יכולות להיות השלכות תפקודיות נרחבות ושונות.
• מומים מולדים במערכות שונות – מומי לב, מומים בשלד, מומים בדרכי הנשימה והעיכול שבהם הקושי בתפקוד המוטורי נלווה למצב רפואי. מצבים אלו יכולים להשפיע על רכישה ראשונית של מיומנויות ותפקודים מוטוריים, אך גם להשפיע בדרך עקיפה בשל הפרעה נשימתית ו/או בשל אשפוזים מרובים וירידה בהזדמנויות לרכישת מיומנויות מוטוריות.
• מחלות כרוניות או דלקתיות המערבות מערכות שונות – לדוגמה, מפרקים (דלקת פרקים, זאבת, קדחת ים-תיכונית) ומערכת העיכול (כגון דלקת כיבית של המעיים).
• פגיעות – פגיעות ראש, שלד, עמוד שדרה, קטיעות ועוד, יכולות להשפיע הן בשליטה המוטורית על רקע הפגיעה בשליטה הנוירולוגית ברמה המוחית או ברמת עמוד השידרה, והן בפגיעה הפיזית באיברים ובגפיים המשפיעות ישירות על היכולת לשליטה יציבתית ורכישה של תנועה נשלטת תקינה.
• מחלת סרטן – כאשר מדובר בסרטן במערכת העצבים המרכזית או ההיקפית, בעצמות או במפרקים, שיש לו ביטוי מוטורי נלווה כפי שפורט מעלה.

במערכת החינוך ניתנים מענים ותמיכות מגוונים לתלמידים עם מוגבלות פיזית כדי לאפשר השתתפות מיטבית, עצמאות מרבית ואיכות חיים במסגרת החינוכית. המענים נקבעים בהתאם לצרכים התפקודיים של התלמיד ומתוך תפיסה כוללת הרואה את התלמיד, סביבתו ויכולותיו כמכלול.

במסגרת מתי"א פועלת אחראית תחום מוגבלות פיזית, שתפקידה ללוות את המסגרת החינוכית ולקדם מענה מותאם לתלמיד. הרכזת מסייעת במיפוי הצרכים התפקודיים של התלמיד, מנחה את הצוותים החינוכיים, תומכת בהסרת חסמים בסביבה הלימודית ומלווה את תהליך הטמעת ההתאמות וההנגשות הנדרשות.

ליוווי והמלצה על אביזרי שיקום וניידות 

לתלמידים רבים עם מוגבלות פיזית נדרשים מכשירי שיקום וניידות החיוניים לתפקוד יומיומי כגון: ישיבה, עמידה, הליכה, שימוש בשירותים, רחצה או שינה. תפקודים אלו משפיעים באופן ישיר ומשמעותי על יכולתו של התלמיד להשתתף בלמידה ובחיי המסגרת החינוכית.

במסגרת שירותי משרד החינוך ניתן מענה מקצועי בתחום מכשירי השיקום והניידות באמצעות מטפלים מורשי המלצה, העובדים במערכת החינוך ועברו הכשרה ייעודית מטעם משרד החינוך ומשרד הבריאות. תפקידם ללוות את תהליך ההמלצה וההתאמה של מכשירי שיקום וניידות עבור התלמידים, מתוך היכרות מעמיקה עם תפקוד התלמיד בסביבת הלימודים ובשגרה החינוכית.

תהליך זה מחייב שיתוף פעולה רציף עם התלמיד ומשפחתו, הצוות החינוכי והטיפולי, ותיאום עם גורמים בקופות החולים המשתתפים במימון האביזרים בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. התאמת מכשירי שיקום והניידות מתבצעת במסגרות החינוך שבהן לומדים התלמידים, מתוך הבנה כי הערכה בסביבה הטבעית חיונית להתאמה תפקודית מיטבית.

משנת הלימודים תשפ"ג הקצה משרד החינוך שעות ייעודיות למטפלים מורשי המלצה, ולאחר פיילוט וליווי מקצועי הורחב השירות ברחבי הארץ, כדי לאפשר תהליך המלצה והתאמה איכותי, רציף ומעמיק, מבלי לפגוע בטיפולים השוטפים הניתנים לתלמידים אחרים.

השתתפות בפעילויות חוץ-כיתתיות, כגון טיולים, סדנאות, פעילויות חברתיות וטקסים, היא חלק בלתי נפרד מהלמידה ומהשייכות הבית־ספרית. בתכנון פעילויות אלו נדרש לוודא מראש את נגישות המסלול והמרחב, התאמות בטיחות נדרשות, ואפשרות להשתתפות מלאה של התלמיד או קיום חלופות מותאמות, כך שהתלמיד יוכל להיות שותף פעיל בחיי בית הספר גם מחוץ לכיתה.

מפקחת: נאוה ניב.

מדריכות ארציות: ד"ר נילי ויסרברג, נאוה גלקופ.